肺結核患者健康管理服務
一、服務對象
轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結核患者。
二、服務內(nèi)容
(一)篩查及推介轉診
對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者,如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周,咯血、血痰,或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者,在鑒別診斷的基礎上,填寫“雙向轉診單”。推薦其到結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查。1周內(nèi)進行電話隨訪,了解是否前去就診,督促其及時就醫(yī)。
(二)第一次入戶隨訪
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)接到上級專業(yè)機構管理肺結核患者的通知單后,要在72小時內(nèi)訪視患者,具體內(nèi)容如下:
(1)確定督導人員,督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員,也可為患者家屬。若選擇家屬,則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案,告知督導人員患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點,提醒患者按時取藥和復診。
(2)對患者的居住環(huán)境進行評估,告訴患者及家屬做好防護工作,防止傳染。
(3)對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。
(4)告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應、并發(fā)癥等異常情況時,要及時就診。
若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者,則將訪視結果向上級專業(yè)機構報告。
(三)督導服藥和隨訪管理
1. 督導服藥
(1)醫(yī)務人員督導:患者服藥日,醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥。
(2)家庭成員督導:患者每次服藥要在家屬的面視下進行。
2. 隨訪評估
對于由醫(yī)務人員督導的患者,醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果;對于由家庭成員督導的患者,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次,繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。
(1)評估是否存在危急情況,如有則緊急轉診,2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。
(2)對無需緊急轉診的,了解患者服藥情況(包括服藥是否規(guī)律,是否有不良反應),詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。
3.分類干預
(1)對于能夠按時服藥,無不良反應的患者,則繼續(xù)督導服藥,并預約下一次隨訪時間。
(2)患者未按定點醫(yī)療機構的醫(yī)囑服藥,要查明原因。若是不良反應引起的,則轉診;若其他原因,則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上,要及時向上級專業(yè)機構進行報告。
(3)對出現(xiàn)藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者,要立即轉診,2周內(nèi)隨訪。
(4)提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行復診。
(四)結案評估
當患者停止抗結核治療后,要對其進行結案評估,包括:記錄患者停止治療的時間及原因;對其全程服藥管理情況進行評估;收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”。同時將患者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估,2周內(nèi)進行電話隨訪,了解是否前去就診及確診結果。
三、服務流程
圖2 肺結核患者第一次入戶隨訪流程圖